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Hämorrhoiden
sind knotenförmige Erweiterungen des so genannten Schwellkörpers
oberhalb der Schließmuskeln im After. Auf der Grundlage
einer angeborenen Bindegewebsschwäche wird ihre Bildung
durch verschiedene Faktoren wie ständige Verstopfung,
starkes Pressen beim Stuhlgang, vorwiegend sitzende Tätigkeit, Übergewicht
und Schwangerschaft begünstigt bzw. ausgelöst.
Schätzungen zufolge sind über 50 % aller Menschen
jenseits des 30. Lebensjahres von der Erkrankung betroffen.
Typische Symptome sind schmerzlose, hellrote anale Blutungen
(als Stuhlauflagerungen, auf dem Toilettenpapier oder tropfend),
Jucken, Stechen, Brennen, Nässen und das Gefühl
unvollständiger Entleerung. Zunächst von außen
nicht sicht- oder tastbar, wölben sich Hämorrhoiden
in fortgeschritteneren Stadien in den Analkanal vor und treten
mitunter während des Stuhlgangs bei stärkerem Pressen
vor den After. Dabei kann es zu Einklemmungen kommen, die
starke Schmerzen verursachen. Die Diagnose wird über
die Tastuntersuchung der Analregion und eine Darmspiegelung
gewonnen. Bei der Behandlung von Hämorrhoiden wird zunächst über
viel Bewegung und eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten
versucht, den Stuhlgang zu regulieren. Mit Hilfe von Hämorrhoidensalben
und entzündungshemmenden Zäpfchen können leichtere
Beschwerden gemindert werden. Bei stärkerer Ausprägung
erfolgt die Behandlung über eine Verödung der beteiligten
Gefäße und des umgebenden Gewebes (Sklerosierungstherapie,
Infrarotkoagulation) oder durch die chirurgische Entfernung
der Hämorrhoiden.
Definition
Fortgeschrittene Hämorrhoiden
Hämorrhoiden (lat. haíma = Blut, rhéin =
fließen) sind knotenförmige Erweiterungen einzelner
Abschnitte des von Arterien und Venen versorgten Schwellkörpers
(=Corpus cavernosum recti), der oberhalb der muskulären
Schließmuskeln am Darmausgang liegt. Meist wölben
drei Knoten, die an der Einmündung der Arterien in den
Schwellkörper liegen, die Schleimhaut vor.
Es handelt sich dabei um eine schon den antiken Ärzten
bekannte Krankheit, deren griechischer Name haimorrhoideis
phlebes mit der Bedeutung "blutfließende Adern" über
das Lateinische im 18. Jahrhundert ins Deutsche entlehnt wurde.
Anatomie
Der Darm ist der schlauchförmige Teil des Verdauungstraktes
zwischen Magenausgang und After. Er besteht aus dem etwa 5-6
m langen Dünndarm (lat. intestinum tenue), dem 1,5 m langen
Dickdarm (lat. intestinum crassum) und dem 20 cm langen Mastdarm
(lat. intestinum rectum).
Die wesentliche Aufgabe des Mastdarms besteht in der Speicherung
des Kots, damit dieser nicht wiederholt in kleinen Mengen,
sondern im Allgemeinen nur einmal täglich ausgeschieden
werden muss. Das eigentliche Speicherorgan dabei ist die so
genannte Ampulla recti. Sie bildet den oberen Abschnitt des
Mastdarms und ist stark erweiterungsfähig. Der etwa 3-4
cm lange Endabschnitt des Verdauungskanals, der so genannte
After- oder Analkanal (lat. anus = Ring, After), dient dem
gas- und stuhldichten Verschluss.
Der lateinische Name rectum für den Mastdarm mit der Bedeutung "gerade" ist
irreführend und wurde aus der Tieranatomie übernommen.
Durch die S-förmige Biegung des Mastdarms lastet die Kotsäule
nicht auf dem Afterkanal, sondern auf dem Beckenboden. Erst
bei der Ausscheidung streckt sich der Mastdarm, so dass die
Kotsäule nach unten gleiten kann. Darüber hinaus
sind drei verschiedene Schließmuskeln und der so genannte
Schwellkörper am Verschluss des Afterkanals beteiligt.
Dieser Schwellkörper liegt im oberen Abschnitt des Afterkanals.
Hier ist die Schleimhaut zu mehreren Längsfalten, den
Aftersäulen, eingefaltet, die arterielle und venöse
Gefäße enthalten. Die aus den Aftersäulen abfließenden
Venen durchfließen teilweise die Schließmuskeln.
Ziehen sich diese zusammen, ist der Blutfluss behindert und
die Schleimhaut schwillt an, wodurch sich die Aftersäulen
aneinander legen und den Kanal auch gasdicht verschließen.
Ursachen
Hämorrhoiden entstehen durch eine Vergrößerung
des arteriellen Gefäßgeflechts im Schwellkörper,
des so genannten Plexus haemorrhoidalis. Hoher Druck im Analbereich
durch z.B. dauerhafte Verstopfung und starkes Pressen bei der
Stuhlentleerung, der zu einem Rückstau des Blutes in den
Venen und Arterien des Schwellkörpers führt, trägt
wesentlich zur Entstehung bei. Darüber hinaus wirken verschiedene
Faktoren wie eine angeborene Schwäche des Bindegewebes,
die zur Erschlaffung der Schließmuskeln führt, überwiegend
sitzende Tätigkeit, Übergewicht und Schwangerschaft
begünstigend auf die Ausbildung von Hämorrhoiden.
Häufigkeit
Hämorrhoiden sind eine häufige Erkrankung. Da viele
Patienten mit leichten Beschwerden im Analbereich nicht zum
Arzt gehen, sind genaue Zahlen nicht bekannt. Schätzungen
gehen jedoch davon aus, dass bei über 50 % aller Menschen
jenseits des 30. Lebensjahres Hämorrhoiden nachweisbar
sind.
Symptome
In Abhängigkeit von der Ausprägung der Hämorrhoidenbildung
wird die Erkrankung in drei Stadien unterteilt, die mit unterschiedlichen
Symptomen einhergehen:
Stadium I
In diesem Stadium sind die Knoten klein und von außen
nicht sichtbar. Sie können sich von allein, ohne spezielle
Behandlungsmaßnahmen zurückbilden und verursachen
häufig keinerlei Beschwerden. Da die Afterschleimhaut
im Inneren des Afterkanals schmerzunempfindlich ist, bestehen
zu diesem Zeitpunkt noch keine Schmerzen. Die betroffenen Patienten
bemerken die Erkrankung meist durch gelegentlich auftretende
Auflagerungen von hellrotem Blut auf dem Stuhl oder auf dem
Toilettenpapier.
Stadium II
Hierbei sind die Knoten bereits größer. Sie können
sich ohne entsprechende Therapie nicht mehr spontan zurückbilden.
Mitunter werden sie beim Stuhlgang teilweise vor die Afteröffnung
gepresst und ziehen sich anschließend von selbst wieder
in den Analkanal zurück. Es können Schmerzen auftreten,
die von der stark schmerzempfindlichen Afterhaut ausgehen.
Weitere Symptome in diesem Stadium sind schmerzlose Blutungen
bei der Stuhlentleerung, die entweder als Stuhlauflagerung
oder als tropfende Blutungen auftreten können, Brennen
und Jucken (=Pruritus) im Afterbereich und Nässen. Die
Patienten schildern, nach dem Stuhlgang das Gefühl unvollständiger
Entleerung bzw. ein Fremdkörpergefühl zu haben.
Stadium III
In diesem Stadium fallen die Knoten bei der Stuhlentleerung
oder auch spontan vollständig vor die Afteröffnung
und ziehen sich nicht mehr von selbst in den Analkanal zurück.
Es kann dabei zu einem so genannten Analprolaps kommen, bei
dem sich neben den Hämorrhoiden auch die Schleimhaut des
Afterkanals bis zu zwei Zentimetern aus dem After herausstülpt.
Die Patienten leiden unter Stechen, Brennen und Jucken im Afterbereich
und unter der Absonderung von Schleim, die zur Verschmutzung
der Unterwäsche führt. Sie berichten auch hier von
dem Gefühl unvollständiger Stuhlentleerung bzw. einem
permanenten Fremdkörpergefühl im Afterbereich. Auch
treten Blutungen, die sehr massiv sein können, und Schmerzen
auf. Die Beschwerden werden durch Wärme, z.B. beim Einhalten
von Bettruhe, verstärkt.
Komplikationen
Da die knotigen Veränderungen im Bereich der Einmündungsstellen
der arteriellen Gefäße in den Schwellkörper
entstehen, können bei ihrer Verletzung, z.B. durch starkes
Pressen beim Stuhlgang oder durch das Wischen mit Toilettenpapier,
massive arterielle Blutungen entstehen, die medizinisch behandelt
werden müssen. Insbesondere Patienten mit arteriellem
Bluthochdruck sind hierfür gefährdet.
Im fortgeschrittenen Stadium, wenn die Hämorrhoiden
häufiger vor die Afteröffnung treten, kann es zur
Einklemmung eines Knoten (=Inkarzeration) kommen, die heftige
Schmerzen verursacht und mit einem Blutstau in den Gefäßen
des Knotens verbunden ist. In der Folge kann sich eine dunkelrote
Stauungsblutung entwickeln. Durch den Blutstau fließt
das Blut in den abfließenden Venen des Schwellkörpers
langsamer, wodurch sich Blutgerinnsel (=Thrombosen) bilden
und zum Verschluss der Venen führen können. Auch
hierbei erleben die betroffenen Patienten heftigste Schmerzen.
Darüber hinaus kann durch eine länger anhaltende
Durchblutungsstörung das Gewebe im eingeklemmten Knoten
absterben.
Hämorrhoiden, die permanent vor der Afteröffnung
liegen, sind durch das Wischen mit Toilettenpapier häufig
wund. Nässende, ekzemartige Hautveränderungen (Ekzem
= "Juckflechte") und Geschwüre, so genannte
Analfissuren, können entstehen. Da der Stuhl reichlich
Bakterien enthält, bilden sich an wundgeriebenen Knoten
leicht Infektionen aus. Mitunter entstehen aus solchen Infektionen
größere Eiterherde, so genannte Abszesse, die
chirurgisch entfernt werden müssen. Auch die Bildung
von tiefen, ständig entzündeten Gängen (=Analfisteln),
die zur Haut, zum Mastdarm oder in das Becken durchbrechen
können, ist möglich.
Diagnose
Die vom Patienten geschilderten Beschwerden geben häufig
Anlass, ein vorliegendes Hämorrhoidalleiden zu vermuten.
Allerdings lassen sich die Symptome nicht sicher von denen
anderer Erkrankungen abgrenzen. Insbesondere bei Blutungen
während des Stuhlgangs muss ein bösartiger Tumor
im Bereich des Dick- und Mastdarms (=kolorektales Karzinom)
als Ursache ausgeschlossen werden. Deshalb sollte in jedem
Fall eine eingehende körperliche Untersuchung des Patienten
erfolgen, bei der die Analregion getastet wird (=Palpationsuntersuchung).
Knotige Veränderungen lassen sich auf diese Weise feststellen.
Zur Sicherung der Diagnose erfolgt in der Regel eine Spiegelung
des Analkanals (=Proktoskopie) und des Rektums (=Rektoskopie).
Um bei Blutungen einen bösartigen Tumor im Bereich des
Dickdarms als Blutungsursache auszuschließen, wird
die Untersuchung häufig mit einer Spiegelung des Dickdarms
verbunden (=Koloskopie).
Therapie
Hämorrhoiden müssen nicht unbedingt behandelt werden,
wenn sie keine oder nur gelegentliche Beschwerden verursachen.
Wichtig ist allerdings, dass bei Blutungen im Stuhl durch
eine entsprechende Untersuchung ein bösartiger Tumor
ausgeschlossen wird.
Eine entscheidende Maßnahme zur Linderung von Hämorrhoidalbeschwerden
ist die vernünftige Regulierung der Stuhlentleerung.
Dazu gehören eine ausgewogene ballaststoffreiche Ernährung
in Form von Gemüse und Obst, die Vermeidung blähender
Speisen und reichliche Trinkmengen. Bei dauerhaften Verstopfungsbeschwerden
hilft in vielen Fällen eine tägliche Einnahme von
Weizenkleie mit viel Flüssigkeit.
Wichtig ist darüber hinaus eine gute Analhygiene. Sitzbäder
und Umschläge mit Borwasser, Kamille oder Teebaumöl
sind dabei zu empfehlen. Leichtere Beschwerden können
meist erfolgreich mit Hämorrhoidalsalben oder Zäpfchen
behandelt werden, die auf der Basis von Kortison hergestellt
sind und entzündungshemmend und schmerzlindernd wirken.
Von einer unkontrollierten, dauerhaften Anwendung dieser
Präparate ist allerdings abzuraten, da sie Hautschädigungen
verursachen können.
Bei stärkeren Symptomen kommen verschiedene Therapieformen
in Betracht. Hämorrhoiden in den Stadien I und II können
mit der so genannten Sklerosierungstechnik verödet werden.
Hierbei wird den Patienten an den Gefäßzuflüssen
der Hämorrhoiden ein Mittel (z.B. 5 %iges Phenolmandelöl)
gespritzt, das zur Schrumpfung und Verfestigung des Gewebes
führt. Auch die so genannte, völlig
schmerzfreie, Gummibandligatur
nach Barron (Ligatur =
Abbinden) kann angewendet werden. Bei dieser Methode werden
die Hämorrhoiden mit Hilfe eines Gummibandes
abgeschnürt, so dass ihr Gewebe innerhalb weniger Tage
abstirbt und sie abgestoßen werden. Eine weitere Behandlungsmethode
ist die Infrarotkoagulation, bei der die Hämorrhoidalknoten
durch eine Infrarotsonde verödet werden.
Zeigen diese nichtchirurgischen Verfahren keine Erfolge,
oder liegen Hämorrhoiden im Stadium III vor, muss in
der Regel die operative Entfernung der Knoten erfolgen.
Prognose
Hämorrhoiden sind meist
erfolgreich zu behandeln. Problematisch
ist, dass sich viele Patienten scheuen, mit ihren Symptomen
einen Arzt aufzusuchen, und die Erkrankung längere Zeit
unbehandelt fortschreitet. Die Behandlung mit Hämorrhoidalsalben
und Zäpfchen bewirkt zwar in vielen Fällen eine
schnelle Linderung der Beschwerden, beseitigt jedoch nicht
die eigentliche Erkrankung. Eine frühzeitige Therapie,
die zur Entfernung der Hämorrhoiden führt, ist
daher sinnvoll und anzuraten. Ein späteres, erneutes
Auftreten von Hämorrhoiden (=Rezidivbildung) ist dabei
allerdings möglich.
Prophylaxe
Die Entstehung von Hämorrhoiden kann in vielen Fällen
nicht vollständig verhindert werden, da neben anderen
Faktoren auch eine angeborene Bindegewebsschwäche eine
wesentliche Rolle dabei spielt. Allerdings ist es möglich,
durch eine bewusste Ernährung und eine geregelte Stuhlentleerung
das Fortschreiten der Erkrankung hinauszuzögern und
bestehende Beschwerden zu lindern. Körperliche Bewegung
in Form von Spaziergängen oder Schwimmen unterstützt
diese positiven Effekte.
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