Das Gestagen-Intrauterinpessar Mirena^® hat sich in der Kontrazeption seit langem bewährt. Neue Studienergebnisse zeigen zudem, dass die medikamentöse Therapie der Menorrhagie mit Mirena eine wirksame Alternative zu chirurgischen Verfahren bietet.

Die Verwendung von Intrauterinpessaren zur Empfängnisverhütung hat in den letzten Jahren zugenommen. Vor allem die hohe Anwendungssicherheit und Unabhängigkeit von der Compliance werden geschätzt. Zur weiteren Verbreitung intrauteriner Kontrazeptionssysteme hat sicher auch eine neue Form des Intrauterinpessars beigetragen - die Hormonspirale Mirena^®, die sich durch eine verbesserte kontrazeptive Sicherheit auszeichnet.

Hohe Sicherheit

Daten aus der Beobachtung von 11.269 Frauenjahren ergaben einen Pearl-Index von 0,13 (für orale Kontrazeptiva bei ~2,5, für Kupfer-haltige IUPs ~1,5). Durch die Hormonspirale werden positive Eigenschaften der unterschiedlichen Kontrazeptionsmethoden kombiniert. Das Prinzip der Hormonspirale Mirena^® besteht in einer lokal hohen Wirkstoffkonzentration des Gestagens im Bereich des Endometriums, bei gleichzeitig geringem systemischem Hormonspiegel (unterhalb jener der Minipille). Nach 6 Monaten ist daher bei 85% der Frauen eine Ovulation nachweisbar.

Es kommt zu keiner Verminderung des Östradiols im Serum, auch nicht bei jenen Frauen die eine Amenorrhoe entwickeln. Nur selten kommt es zur Anovulation mit erhöhter Follikelaktivität oder Ovulation mit inadäquater Lutealphase. Blutungsmuster Levonorgestrel ist ein seit vielen Jahren bekanntes und systemisch verwendetes Gestagen (20mcg/24h werden freigesetzt).

Die lokale Anreicherung des Gestagens im Endometrium führt zu einer Östrogenblockade Es zeigt sich ein ausgeprägter antiöstrogener und antimitotischer Effekt. Die atrophischen Veränderungen des Endometriums vollziehen sich innerhalb von 3 bis 6 Zyklen, sind aber nach der Entfernung von Mirena voll reversibel.

Es ist wichtig, die Frau im Aufklärungsgespräch auf die Möglichkeit von Blutungsstörungen in den ersten Monaten nach dem Einsetzen hinzuweisen, wobei mit einer lokalen Therapie diese Blutungen erfolgreich behandelt werden können. Diese Blutungsstörungen werden in weiterer Folge von einer Verminderung der Blutungsstärke und -dauer abgelöst.

In ca. 20% tritt unter Mirena^® eine Amenorrhoe auf, auch dieser Umstand ist in der Aufklärung wichtig. Zuletzt wurden mögliche Beeinträchtigungen in der Beurteilbarkeit des zytologischen Vorsorgeabstriches durch das Gestagen-IUP diskutiert: Auf der Zuweisung sollte dem Zytologen die Anwendung der Gestagenspirale mitgeteilt werden, dann ist auch eine suffiziente Befundung des Zervixabstriches gewährleistet.

"watchful waiting"

Ovarialzysten werden beim Einsatz der Hormonspirale vor allem am Beginn häufig diagnostiziert. In den bisher durchgeführten kontrollierten Studien konnte jedoch nur eine signifikante Häufung gegenüber Pillenanwenderinnen gezeigt werden, nicht jedoch gegenüber einem Kollektiv ohne hormonelle Kontrazeption. Ein wichtiger Faktor ist sicherlich auch, dass bei der IUP-Anwendung häufiger Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden und daher Ovarialzysten auch häufiger diagnostiziert werden. Vor allem während der ersten Anwendungsmonate zeigt sich aber eine sehr hohe Spontanremissionrate der Ovarialzysten.

Große Studien konnten zeigen, dass bei Verwendung der Hormonspirale weniger Adnexitiden und Extrauteringraviditäten auftreten, auch im Vergleich zu Frauen ohne Kontrazeption.

Therapie von Blutungsstörungen

Neben dem primären Einsatz zur Kontrazeption ergeben sich auch zunehmend Einsatzgebiete durch positive Wirkungen bei Dysmenorrhoe und Hypermenorrhoe, eventuell auch bei Endometriose und Uterusmyomen.

Menorrhagie ist ein häufiges und oft schwierig zu behandelndes Problem, das bisher in bis zu 60% durch Hysterektomie "gelöst" wurde. Eine kürzlich im British Journal of Obstetrics & Gynecology publizierte Studie zeigte, dass bei Frauen, die wegen therapieresistenter Menorrhagie zur Hysterektomie oder Endometriumablation vorgesehen waren, in 82% durch den Einsatz von Mirena^® der operative Eingriff vermieden werden konnte.

Durch die Levonorgestrel-Hormonspirale wird bei Frauen mit Menorrhagie eine signifikante Reduktion des Blutverlustes (86% nach 3 Monaten und 97% nach 12 Monaten) erreicht. Daraus resultierte ein klinisch signifikanter Anstieg der Hämoglobin- und Eisenspiegel.

Mirena^® - die erste Wahl

In einer randomisierten Studie zeigt sich im Vergleich mit der systemischen Norethisterongabe zur Behandlung von Menorrhagie eine überlegene Wirksamkeit von Mirena^®. Auffallend war vor allem die signifikant höhere Rate von Patientenzufriedenheit und fortgesetzter Compliance (76% vs. 22% nach 3 Zyklen). Bei dysfunktionellen uterinen Blutungen ist im direkten Vergleich mit der operativen Therapie (Endometriumablation) eine gleich hohe Patientenzufriedenheit nach 12 Monaten von 94% zu sehen.

Dies spricht sicher für die Vermeidung der Operation, die neben dem Operationsrisiko einen nicht reversiblen Eingriff darstellt. Die Hormonspirale erweist sich damit in einer Entscheidungsanalyse als Therapie der ersten Wahl bei den angeführten Blutungsstörungen. Bei Frauen ohne Menorrhagien verringert sich der Blutverlust nach einem Monat um 40%, nach 3 Monaten um 60% und nach 12 Monaten um mehr als 75%.

Die Studienergebnisse zum Einsatz der Gestagenspirale zeigten auch eine signifikante Verbesserung hinsichtlich prämenstruellem Syndrom (56%) und Dysmenorrhoe (80%).

Conclusio

Die intrauterine Gestagenabgabe durch Mirena^® ergibt eine sichere und gut verträglich kontrazeptive Wirkung. Bei Frauen die an Menorrhagien und Dysmenorrhoe leiden, konnte eine effektive therapeutische Wirkung mit hoher Erfolgsrate und Patientenzufriedenheit (90%) gezeigt werden. Darin finden sich über die kontrazeptive Wirkung hinaus neue Therapieindikationen.

Autor: Univ.-Prof. Dr. Christian Kainz Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien